Repenssando a Anorexia Nervosa

Nos últimos 40 anos, Timothy Walsh, MD, tem visto tratamentos para a anorexia nervosa ir e vir. Quando ele começou a tratar pacientes que têm transtornos alimentares, a maioria dos psiquiatras culpou uma mãe perfeccionista e manteve os pais longe dos pacientes durante o tratamento.

Posteriormente, os antidepressivos SSRI tornaram-se um tratamento farmacológico popular para a anorexia nervosa. Infelizmente, um ensaio clínico randomizado conduzido em Columbia, liderado pela colega do Dr. Walsh Evelyn Attia, MD, mostrou que o SSRI fluoxetina não ajuda os pacientes com anorexia nervosa a ganhar peso ou a melhorar de outra forma.

Mais recentemente, a ansiedade foi hipótese de desempenhar um papel crítico na anorexia nervosa. Mas uma medicação anti-ansiedade não melhorou a ingestão calórica em um ensaio clínico conduzido pela psiquiatra P & S Joanna Steinglass, MD.

“Ao longo dos anos, os médicos têm jogado tudo o que têm na anorexia nervosa”, diz o Dr. Walsh, “mas ainda é teimosamente difícil de tratar, particularmente como os pacientes envelhecem. E isso é porque pouco se sabe sobre o modo como a anorexia nervosa começa e por que persiste. “

Dois estudos recentes em Columbia podem começar a oferecer uma resposta ao mesmo tempo sugerindo novas maneiras de tratar o transtorno. Um novo modelo animal desenvolvido por pesquisadores no Naomi Berrie Diabetes Center descobriu a mistura de fatores de vulnerabilidade que desencadeiam a anorexia nervosa e uma droga que pode ser capaz de interromper o processo.

E uma nova teoria apresentada pelo Dr. Walsh, o Dr. Steinglass e outros psiquiatras e psicólogos Columbia sugere que tratar a anorexia nervosa como um hábito pode ajudar as pessoas com anorexia nervosa a mudar seus padrões de alimentação destrutivos.

ANOREXIA NERVOSA COMO HÁBITO

“Na anorexia nervosa, o comportamento definidor é a restrição da ingestão de alimentos”, diz o Dr. Walsh. “E os pacientes restringem os alimentos de uma maneira específica: restringem o número de alimentos que comem e evitam alimentos com gordura. Todos os pacientes com anorexia nervosa fazem isso. Muitas vezes, os pacientes vão entrar em nosso programa de tratamento de internação e ganhar peso substancial, mas depois que eles saem, eles voltam a comer os mesmos tipos de alimentos que comiam antes, preparando o cenário para a recaída. Isso realmente nos diz algo sobre a natureza da doença e por que é difícil mudar. “

Columbia investigadores começaram a explorar a ideia de que este comportamento não pode ser simplesmente um exemplo de auto-controle supremo, como muitas pessoas vêem anorexia nervosa, mas que se torna enraizada como um hábito automático. Os pesquisadores começaram a aplicar o crescente conhecimento de como o cérebro controla o comportamento para entender a anorexia nervosa.

Nos últimos anos, a neurociência cognitiva tem usado tarefas psicológicas e técnicas de imagem cerebral para identificar circuitos neurais subjacentes de um comportamento. Drs. Walsh e Steinglass voltaram-se para Daphna Shohamy, uma neurocientista cognitiva no campus de Morningside, e sua colega Karin Foerde, PhD, agora um membro do corpo docente em psiquiatria, para desenvolver uma tarefa de escolha alimentar que mede a preferência de um paciente com anorexia nervosa para baixo teor de gordura Alimentos. Seu objetivo: ver se os pacientes com anorexia nervosa estavam usando circuitos cerebrais diferentes ao fazer escolhas do que comer.

Na tarefa de escolha de alimentos, os participantes foram convidados a avaliar a salubridade de vários alimentos e saborosa de cada alimento. Pacientes e mulheres sem um transtorno alimentar também classificaram os alimentos ricos em gordura como menos saudáveis, mas os participantes com anorexia nervosa classificaram esses alimentos como muito menos saborosos. E quando solicitado a escolher um alimento para comer, as pessoas com anorexia nervosa esmagadoramente selecionados alimentos com baixo teor de gordura.

O uso de imagens usando fMRI mostra que as pessoas com anorexia nervosa envolvem uma parte diferente do cérebro ao fazer essas escolhas: o estriado dorsal, que desempenha um papel na aquisição e na continuação da expressão de hábitos.

Dr. Walsh diz que os resultados de imagem, que foram publicados na edição de novembro de 2015 da Nature Neuroscience, não provam a teoria do hábito, mas são consistentes com ele. “Uma implicação desta linha de pensamento é que você tem que abordar o comportamento diretamente”, diz ele. “Só falar sobre o estresse da vida e fatores psicológicos – embora isso seja claramente importante – não será suficiente. A maneira de mudar um mau hábito é substituí-lo por um hábito novo e melhor. “

Isso pode ser difícil, como as pessoas levantadas nos Estados Unidos aprendem quando viajam para Londres ou Austrália. “Nos Estados Unidos, aprendemos desde cedo a olhar para a esquerda e depois para a direita antes de atravessar a rua”, diz Walsh. “É preciso esforço mental real para reverter a seqüência, mas você acabará por substituir o hábito depois de muita prática. Podemos precisar ajudar o paciente a fazer tais esforços para adotar novos hábitos de comer e ajudá-los a praticar uma e outra vez até que as escolhas alimentares mais saudáveis ​​se tornem enraizadas “.

Estudos anteriores dos pesquisadores sugerem que substituir o hábito de comer alimentos com baixo teor de gordura faz um grande impacto na recuperação. “Nós vimos que as pessoas que fazem a maior mudança no que comem, não apenas a quantidade que comem, fazem melhor a longo prazo”, diz o Dr. Walsh.

Dr. Steinglass e outros estão agora testando hábito mudança tratamentos em pequenos ensaios clínicos em Columbia. E o Dr. Walsh e seus colegas continuam a testar sua teoria com pessoas nos primeiros estágios da anorexia nervosa, que podem não ter desenvolvido hábitos fortes.

A Dra. Attia, que dirige o Columbia Center for Eating Disorders e tem tratado pessoas com anorexia nervosa por mais de 20 anos, diz que a teoria ressoa com muitos dos pacientes do centro. “Quando descrevemos nossa pesquisa para os pacientes, eles dizem:” Uau, sou eu “, diz o Dr. Attia. “Os pacientes usarão essa palavra: hábito. Eles dizem que simplesmente não conseguem quebrar seus hábitos alimentares. A teoria se encaixa o quadro clínico do que acontece com as pessoas, não levando ao desenvolvimento do problema, mas uma vez que os comportamentos se tornaram entrincheirados.

ESTUDANDO A VULNERABILIDADE

Se a anorexia nervosa é um hábito, como o hábito começa?

“As pessoas pensam que se forem mais finas, elas se sentirão melhor e isso direciona a dieta inicial”, diz o Dr. Walsh, “mas a anorexia nervosa permanece incomum. Por que apenas um número relativamente pequeno de pessoas o desenvolve? “

Lori Zeltser, PhD, é pesquisadora de obesidade no Departamento de Patologia e Biologia Celular e do Centro de Diabetes Naomi Berrie, onde investiga as influências do desenvolvimento nos circuitos neurais que controlam o comportamento alimentar. Ela não tinha pensado muito sobre a ciência da anorexia nervosa, mas há alguns anos ela viu um pedido de propostas de pesquisa da Fundação da Família Klarman, que estava ansioso para explorar a experiência de cientistas fora do campo de transtornos alimentares.

Dr. Zeltser vê o transtorno através de sua experiência como pesquisadora de obesidade e como alguém que tem conhecimento em primeira mão do impacto da doença. Na escola secundária e na faculdade ela testemunhou lutas de amigos com anorexia nervosa.

“Porque a anorexia nervosa afeta principalmente as adolescentes, a mídia e até muitos médicos têm a percepção de que a doença é apenas uma forma extrema de comportamento irracional adolescente”, diz ela, “e não uma doença com base fisiológica, como dependência ou obesidade . O que eu aprendi como um pesquisador obesidade é que o corpo engaja muitos sistemas paralelos para lutar contra a perda de peso. Mesmo as pessoas que estão muito motivadas geralmente não podem manter o peso fora. Mas as pessoas com anorexia nervosa podem manter perigosamente baixo peso corporal. E até se sente bem. Eu suspeitei / hipótese de que deve haver uma base biológica para a capacidade de suprimir a unidade poderosa para recuperar o peso corporal.

Mas até mesmo o Dr. Zeltser ficou surpreso ao aprender sobre os fortes fundamentos genéticos da anorexia nervosa enquanto ela continuava a ler sobre o transtorno. Um estudo descobriu que o primeiro grau feminino parentes de pacientes com anorexia nervosa são 10 vezes mais propensos a desenvolver anorexia nervosa si próprios do que as pessoas na população em geral. E os estudos gêmeos indicam que a herdabilidade da doença está entre 48% e 88%.

“Os pacientes usarão essa palavra: hábito. Eles dizem que simplesmente não conseguem quebrar seus hábitos alimentares. ”
– Evelyn Attia

“Aquilo é enorme; É ainda maior do que a obesidade ou diabetes “, diz o Dr. Zeltser. “Não há como ter estimativas de herdabilidade tão altas sem envolver um componente genético”.

Para entender melhor a anorexia nervosa, o Dr. Zeltser decidiu primeiro criar um modelo animal melhor do transtorno. “O desenvolvimento de um modelo animal para a anorexia nervosa seria um marco histórico, porque é uma das coisas que nos retém”, diz o Dr. Walsh. “Modelos atuais não mudaram nossa compreensão da doença em termos de iluminar por que as pessoas adquirem a doença eo que podemos fazer para ajudar”.

O modelo do mouse do Dr. Zeltser pode se encaixar, diz o Dr. Walsh. “Seu modelo é uma tentativa de identificar esses fatores de vulnerabilidade e desvirtuar suas contribuições”. O artigo que descreve o modelo foi publicado no início de 2016 em Translational Psychiatry.

Devido ao forte componente genético da anorexia nervosa, o Dr. Zeltser decidiu criar um modelo com uma variante genética (BDNF-Val66Met) que foi associada à anorexia nervosa. (BDNF, abreviação de fator neurotrófico derivado do cérebro, é conhecido por desempenhar um papel no desenvolvimento de circuitos cerebrais que controlam a ansiedade e comportamentos alimentares.)

Mas porque nenhum gene único é suficiente para causar anorexia nervosa por conta própria, “isso significa que outros fatores ambientais são necessários para provocar o estado da doença”, diz Zeltser.

O fator ambiental óbvio é fazer dieta, de modo que o Dr. Zeltser reduziu a quantidade de alimento que os animais comeram. A pressão dos pares – expressa no desejo de ser magro – é outro condutor da anorexia nervosa na maioria dos pacientes e que, à primeira vista, não pode ser modelado em um rato.

“Demos um passo para trás e raciocinamos que o que vemos na anorexia nervosa humana pode ser classificada em geral como estresse social. Estresse social, ansiedade social: É o que as adolescentes estão sentindo “, diz Zeltser. “Produzimos estresse social em ratos, alojando os animais normalmente sociais isoladamente, uma manipulação que afeta as mesmas regiões cerebrais como o estresse social nos seres humanos”.

Dr. Zeltser esperava ver diferenças sutis em comer ou peso corporal quando todos os três fatores – variante genética, restrições alimentares e estresse social – estavam presentes. Mas entre os ratos com todos os três fatores de risco, 40 por cento completamente parou de comer apenas alguns dias na experiência, às vezes resultando em morte. “Eu nunca pensei que nós iria induzir um efeito tão dramático”, diz ela.

“A combinação de todos os três fatores de risco foi fundamental para provocar um efeito robusto sobre a alimentação”, diz o Dr. Zeltser. “Se eliminássemos qualquer variável, a incidência de comportamento anoréxico foi marcadamente reduzida.”

A idade dos ratos também acabou por ter um efeito dramático. A anorexia nervosa em pessoas afeta principalmente adolescentes e mulheres jovens; Nos experimentos do Dr. Zeltser, os ratos adolescentes eram particularmente vulneráveis ​​ao desenvolvimento de anorexia nervosa. Quando as restrições alimentares eo estresse social foram aplicados em ratos maduros, os camundongos geneticamente susceptíveis não se tornaram anoréxicos.

As descobertas sugerem que a dieta é um fator chave na anorexia nervosa. Isso soa óbvio, mas fornece a introspecção importante no debate da “galinha contra o ovo” sobre o papel da dieta: A desordem conduz à dieta, ou a dieta conduz à desordem?

Para o Dr. Zeltser, a descoberta sugere que a dieta na adolescência é potencialmente arriscada. “Temos o cuidado de dizer que os adolescentes não devem beber álcool por causa do maior risco de dependência. Pode ser o mesmo com a dieta. “

ASSINATURA DO CÉREBRO EM RATOS VULNERÁVEIS

Após sentir-se frustrado pela primeira vez, nem todos os ratos com todos os três fatores de risco exibiram comportamento anoréxico, o Dr. Zeltser decidiu usar a oportunidade para procurar diferenças no cérebro dos ratos que pararam de comer versus ratos com os mesmos fatores de risco genéticos e ambientais Que comiam normalmente.

E ela encontrou uma diferença. Os camundongos vulneráveis, ela descobriu, têm níveis aumentados de um receptor particular no cérebro. Mais emocionante, quando os ratos que pararam de comer foi dado um composto que bloqueou o receptor, eles começaram a comer novamente.

Compostos análogos já estão sendo testados em testes clínicos iniciais para outras condições psiquiátricas. No entanto, Dr. Zeltser precisa fazer mais trabalho antes que eles podem ser testados em pessoas com anorexia nervosa.

“Nós vemos nos ratos que a droga não tem nenhum efeito no comportamento comer quando os níveis do receptor não são elevados no cérebro,” diz o Dr. Zeltser, “assim que eu não penso que esta droga trabalhará para cada pessoa com anorexia nervosa. Precisamos de uma abordagem personalizada de medicina. “

Um novo modelo de camundongo carrega uma variante genética que tem sido associada à anorexia nervosa.

Os próximos passos críticos são identificar os alvos cerebrais relevantes no modelo de rato e, em seguida, desenvolver métodos para identificar pessoas com níveis elevados do receptor.

Juntos, os estudos de Zeltser e Walsh sugerem um sistema de dois hits. “Nós pensamos que há um override inicial no sistema que permite que o indivíduo suprima o comportamento comer em face da perda extrema do peso, e então os circuitos que regulam os hábitos retrocedem dentro para manter o comportamento,” diz o Dr. Zeltser. Mas até melhores tratamentos são encontrados, diz Dr. Walsh, tratamento agressivo precoce é a melhor opção.

“Quando falo com os médicos sobre a anorexia nervosa, digo-lhes que sejam agressivos e se concentrem em mudar o comportamento”, diz ele. “Uma vez que começa, parece ter uma vida própria.”